צור קשר

קבצים להורדה:
טופס בקשת מידע רפואי וויתור על סודיות
יפוי כח
תצהיר עבר רפואי
התחייבות לתשלום שכר טרחת עורך דין
מקבץ שאלות ותשובות

  נא למלא שם פרטי, שם משפחה ולפחות אמצעי אחד ליצירת קשר (טלפון / נייד/ פקס)
המידע נשמר בסודיות, סודיות מובטחת!!!
* שם מלא: דואר אלקטרוני:
  שם חברה:   טלפון:
  סלולרי:   כתובת:
  עיר:   הערכת שווי תביעתך:
  באם נקבעה נכות, מהי?:   גיל:
  עיסוק:   השתכרות:
  משך אובדן כושר עבודה:   האם זו תאונת עבודה? :
  תיאור המקרה: